引言

• 常见妇科病症，可无症状或有异常子宫出血、绝经后出血、不孕等表现
• 恶变风险低，需个体化评估
• 治疗方法有期待、药物和手术治疗
• 指南目的是总结诊断和管理的证据，范围限于子宫内膜息肉患者，不涉及恶性息肉管理

流行病学

• 定义：由子宫内膜腺体、间质和血管组成，被上皮覆盖的局限性宫腔内病变
• 患病率：因人群特征、临床表现和诊断方法而异，异常子宫出血患者中约10%-20%有息肉；不孕人群中为6%-32%；无症状绝经前女性为0.5%-12.1%；无症状绝经后子宫内膜增厚患者中可达60%-70%
• 临床危险因素：年龄、绝经状态、肥胖、高血压、多囊卵巢综合征、使用他莫昔芬等，绝经后使用雌激素和孕激素治疗在部分研究中会增加息肉风险
• 症状：可无症状，有症状时常见异常子宫出血、绝经后出血，也可与不孕有关

诊断

• 经阴道超声：常用初始检查方法，准确性差异大，受样本量、患者人群和操作者技能影响，3D和能量多普勒可提高准确性，必要时可重复超声或行诊断治疗性操作
• 其他超声技术：生理盐水灌注宫腔超声造影（SIS）诊断准确性高，3D技术对SIS诊断改善不显著
• 其他影像学检查：子宫输卵管造影、CT扫描和MRI因有缺点不推荐用于诊断
• 盲取样本：子宫内膜活检或刮宫诊断息肉效果不佳，不推荐
• 宫腔镜引导活检：诊断金标准，可直接观察息肉并评估相关信息，门诊宫腔镜是可行替代方案

恶变风险

• 恶性率：多数息肉为良性，0.5% - 5.4%有恶变可能，最高可达12%-13%
• 危险因素：年龄＞60岁、绝经状态、异常子宫出血、息肉大小、肥胖、高血压、糖尿病、使用他莫昔芬等，绝经激素治疗不增加息肉恶变风险
• 处理建议：高危患者（老年、绝经、绝经后出血、使用他莫昔芬）应转诊妇科医生；有异常子宫出血的绝经前患者、有子宫内膜癌其他危险因素或寻求不孕治疗患者也应考虑转诊；不建议单独宫腔镜切除非典型息肉，应咨询妇科肿瘤团队；高风险患者无法切除息肉时可考虑子宫切除术

治疗

期待治疗

• 适用情况：无症状且子宫内膜恶变风险低的患者
• 注意事项：约25%息肉1年内可自发消退，＜10mm息肉和绝经前患者更易消退，缺乏证据指导进一步检查，有子宫恶变危险因素的无症状患者可6-12个月复查

药物治疗

• 主要治疗：孕激素治疗有前景，如皮下注射孕酮、口服地屈孕酮、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），均处于早期试验阶段
• 预防：LNG-IUS可用于高危人群预防息肉，但会增加异常出血发生率

手术治疗

• 保守盲切：扩张刮宫和息肉钳切除效果差，不推荐，无宫腔镜时应转诊
• 宫腔镜息肉切除术：诊断和治疗最有效方法，目标是完全切除、减少复发和获取病理标本，可根据情况选择机械或电外科方法，在不同场所进行
  • 器械：
    • 切除镜：能量类型（单极、双极）；扩张介质（单极用低渗溶液，双极用等渗溶液）；液体过载量（单极1000mL，双极2500mL；心血管或肾脏疾病患者：单极750mL，双极1500mL）；风险（单极有电解质紊乱、电外科烧伤风险，双极风险较低）
    • 其他器械：机械方法、组织切除系统（TRS）
  • 技术选择：
    • 机械方法：比切除镜切除快
    • TRS：手术时间短、液体deficit低、学习曲线快、可视化好，但息肉切除术成本高
    • 选择考虑因素：患者（息肉大小和描述、解剖限制、合并症）；局部可及性（器械、手术室时间）；手术环境（办公室或门诊更适合小直径器械）；液体管理（液体类型与患者合并症、手术时长、达到最大液体deficit的可能性）；成本（机械＜切除镜＜组织切除系统）；外科医生（技能水平、舒适度、专业知识）
  • 手术环境：可在手术室或门诊进行，门诊宫腔镜安全有效且节省成本，但术后疼痛可能增加
  • 并发症：包括术中子宫穿孔、液体过载、出血等，术后感染、出血和宫腔粘连等，总体发生率低

特殊考虑 - 生育问题

自然受孕

• 宫腔镜切除息肉后妊娠率提高，与息肉大小无关

宫腔内人工授精（IUI）

• 宫腔镜息肉切除术后妊娠率翻倍，与息肉大小无关，妊娠多发生在宫腔镜检查后3个月内，妊娠率提高可能与息肉切除、宫颈扩张或宫腔输卵管冲洗有关

体外受精（IVF）

• 不孕检查发现息肉时切除已成为常见做法，宫腔镜息肉切除与胚胎移植时间间隔不影响妊娠结局，卵泡期发现疑似息肉的处理方案有取消周期、继续刺激取卵但延迟冻胚移植、按计划新鲜胚胎移植，目前无证据支持取消周期

复发性流产

• 复发性流产患者中子宫内膜息肉患病率为6%-15%，怀疑息肉与早期流产有关，但缺乏因果关系证据，国际指南暂无推荐宫腔镜息肉切除术治疗复发性流产，有证据支持时可考虑

推荐意见

• 经阴道超声应作为疑似子宫内膜息肉患者的初始检查
• 疑似息肉且适合息肉切除的患者应行宫腔镜检查，诊断息肉后进行手术治疗
• 不建议通过子宫内膜活检或刮宫盲取样本诊断息肉
• 高龄、绝经、绝经后出血或使用他莫昔芬的息肉患者应转诊妇科医生进一步检查和考虑息肉切除
• 有症状或试图受孕的绝经前患者可考虑转诊妇科医生
• 子宫内膜息肉有癌前或恶性病变的患者，特别是希望保留子宫的患者，应请妇科肿瘤医生参与治疗
• 无症状且恶变风险低的患者可考虑期待治疗
• 应通过直接宫腔镜可视化进行息肉切除，以降低并发症、不完全切除和复发风险
• 优先使用双极能量而非单极能量，组织切除系统可降低液体过载风险，但有功能和成本限制
• 不孕患者诊断为子宫内膜息肉时，无论息肉大小，应提供宫腔镜切除以提高生育潜力
• IVF刺激过程中发现新的子宫内膜息肉时，应与患者讨论取消周期、全冻胚和移植三种选择，无证据支持取消周期

总结声明

• 子宫内膜息肉在绝经前后患者中常见，可表现为异常子宫出血、绝经后出血、不孕或无症状
• 经阴道超声是诊断息肉的一线检查方法，准确性差异大，必要时可考虑SIS或3D超声，子宫输卵管造影、CT扫描和MRI对诊断无用，宫腔镜引导活检是金标准
• 高龄、绝经、绝经后出血和使用他莫昔芬患者息肉恶变风险高，绝经无症状或绝经前异常子宫出血患者为中度风险，息肉大小与恶变风险关系不一致
• 宫腔镜息肉切除术是诊断和治疗最有效方法，可采用多种技术和仪器，在不同场所进行，选择时应考虑患者因素、设备获取、手术时间、环境、液体管理、成本和医生偏好，手术风险＜3%
• 宫腔镜切除任何大小息肉均可改善自然受孕或IUI患者妊娠结局，IVF刺激过程中发现新息肉的处理方案有取消周期、继续刺激取卵但延迟冻胚移植、按计划新鲜胚胎移植，目前无证据支持取消周期